Aanvraag ziekenbegeleiding

U kunt mensen aanmelden die niet goed op eigen kracht een ziekenhuis, tandarts of andere hulpverlener kunnen bezoeken. De zorgvrijwilliger biedt, naast emotionele steun, een luisterend oor en een helpende hand.

 

Informatie vooraf:

  • Hulpvrager/verwijzer geeft vooraf informatie zoals persoonsgegevens, gegevens artsenbezoek en behoefte aan ondersteuning. Deze informatie is noodzakelijk om een goede vrijwilligersbegeleiding te bieden.
  • Vrijwilligers mogen geen cliënten in eigen auto vervoeren. De hulpvrager/verwijzer regelt zelf het vervoer en eventueel begeleidingspas voor regiotaxi.  
  • Aan de diensten van de vrijwilliger zijn geen kosten verbonden.
  • De hulpvrager betaalt de onkosten (parkeerkosten, vervoer, consumptie) voor de vrijwilliger.

Vul het aanvraagformulier volledig in en stuur het via onze beveiligde website retour of download de pdf en stuur het formulier naar:

Steunpunt Mantelzorg Zuid
Sphinxlunet 3
6221JD Maastricht

NB: Wanneer u het formulier invult en aan ons retour stuurt gaat wij ervan uit dat u toestemming van de betreffende persoon heeft gekregen voor het delen van deze informatie. 

Aanvraag ziekenbegeleiding door zorgvrijwilliger

GEGEVENS AFSPRAAK










Hoe is het vervoer geregeld? *




GEGEVENS HULPVRAGER



Geslacht*






Hoe mobiel is de hulpvrager?*




GEVRAAGDE ONDERSTEUNING DOOR ZORGVRIJWILLIGER

Wat wordt van de zorgvrijwilliger verwacht? *


Met welke beperkingen moet de vrijwilliger rekening houden?