Vrijwillige palliatieve terminale thuiszorg 

U kunt deze vrijwillige inzet aanvragen wanneer het gaat om zorg voor mensen die ongeneeslijk ziek zijn en graag thuis, in hun vertrouwde omgeving, willen sterven. In de meeste gevallen zijn er mantelzorgers die hun naaste begeleiden, maar bij deze intensieve zorg is extra ondersteuning natuurlijk heel belangrijk. Een zorgvrijwilliger kan deze extra zorg en aandacht bieden.​

Vul het onderstaande formulier volledig in en stuur het via onze beveiligde website retour of download de pdf en stuur het formulier naar:

Steunpunt Mantelzorg Zuid
Sphinxlunet 3
6221JD Maastricht

NB: Wanneer u het formulier invult en aan ons retour stuurt gaat wij ervan uit dat u toestemming van de betreffende persoon heeft gekregen voor het delen van deze informatie. 

Aanvraag inzet vrijwilliger in de thuiszorg

Gegevens hulpvrager


Geslacht*






Nationaliteit*




Sociaal netwerk*

Dagbesteding*

Mantelzorg*


Gegevens mantelzorger




Mantelzorger voelt zich zwaarbelast?

Gegevens aanvraag



Hulpvraag*


Soort inzet*



Structurele inzet: frequentie


Structurele inzet: voorkeur dag

Structurele inzet voorkeur dagdeel

Bijzonderheden inzet zorgvrijwilliger

Voorkeur geslacht vrijwilliger*

Mobiliteit hulpvrager*


Wordt er in huis gerookt? *

Huisdier*



Gegevens aanmelder